Заметки детского врача

ссылки из брошюры Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии (русский, остальные - англ) https://youtu.be/wcu5K1Vcca4 Как вводить лекарства через гастростому https://youtu.be/veVpW2DYCcc Чрескожная эндоскопическая гастростомия https://youtu.be/atQGkK0zW2s Баллонная низкопрофильная гастростомическая трубка: - Уход, кормление, замена, общие проблемы (подтекание, инфекции, грануляции): https://youtu.be/B4tKh51XJ6Y  - Уход, кормление, замена, грануляции: https://youtu.be/A5TLBEzulcE  - Обработка области гастростомы: https://youtu.be/S75imEdB3YU  Замена трубки https://youtu.be/f4AIBtKEDYA Кормление «самотёком» https://youtu.be/ae1uuF5WtQI Благотворительный фонд развития паллиативной помощи «Детский паллиатив» в ВК https://vk.ru/detskiypalliativ

Forwarded From Brochure_Gastrostoma_site.pdf 2.6 MB

Forwarded From Гастростома: не просто трубка для питания Недавно снова перечитывал пособие «Гастростома в паллиативной педиатрии: 20 вопросов и ответов по уходу и лечению осложнений». И поймал себя на мысли, что вокруг гастростомы до сих пор существует слишком много страхов. Для кого-то это признак того, что «всё стало совсем плохо». Для кого-то — сложное устройство, которое обязательно будет мешать ребёнку. А кто-то месяцами продолжает использовать назогастральный зонд просто потому, что к нему уже привыкли. Но если посмотреть на гастростому не как на трубку, а как на способ организации жизни ребёнка, многое меняется. Зачем она вообще нужна? Когда ребёнок не может безопасно получать достаточное питание через рот, гастростома позволяет вводить питание и лекарства непосредственно в желудок. Особенно это важно при нарушении глотания, риске аспирации, недостаточном наборе массы и длительной необходимости энтеральной поддержки. В пособии отдельно подчёркивается: если назогастральный зонд предполагается использовать дольше 1–2 месяцев, уже стоит обсуждать целесообразность гастростомы. Длительное стояние зонда само по себе связано с дискомфортом и рядом осложнений. И вот что важно: гастростома не всегда означает отказ от еды через рот. Если состояние ребёнка позволяет, может сохраняться смешанное питание: часть пищи — через рот, часть — через гастростому. А большая ли это операция? Современная гастростомия может выполняться малоинвазивно. В пособии описаны эндоскопические и баллонные варианты, а также низкопрофильные системы. Отдельно отмечается, что низкопрофильная гастростома менее заметна под одеждой и обычно удобнее для повседневной активности ребёнка. Но мне особенно нравится другой тезис этой методички: Большинство проблем начинается не с самой гастростомы, а с ухода за ней. Подтекание. Раздражение кожи. Грануляции. Закупорка. Смещение трубки. И поэтому установка гастростомы — это не финал лечения. Это начало обучения семьи. Нужно понимать, как ухаживать за кожей, как промывать трубку, как кормить, как вводить лекарства и какие изменения требуют обращения к врачу. Есть и одна деталь, которую я бы обязательно объяснял родителям заранее. Если гастростомическая трубка полностью выпала, время имеет значение: сформированный канал может начать закрываться уже через 1–2 часа. И ещё одна маленькая, но важная вещь: если ребёнок питается через гастростому, это не отменяет гигиену полости рта. Зубы всё равно требуют регулярного ухода, даже если питание через рот практически отсутствует. Наверное, мой главный вывод такой: хорошая гастростома — это та, о которой семья постепенно перестаёт думать каждую минуту. Она должна не привязывать ребёнка к медицине, а, наоборот, давать больше безопасности, мобильности и нормальной повседневной жизни. Именно поэтому гастростомию стоит обсуждать не как «последнюю меру», а как один из инструментов, который в правильно выбранной ситуации способен серьёзно изменить качество жизни ребёнка и семьи. 📖 «Гастростома в паллиативной педиатрии: 20 вопросов и ответов по уходу и лечению осложнений», под ред. Н.Н. Савва, Москва, 2015 #Гастростома #ПрактическаяХирургия #ПаллиативнаяПедиатрия #ПедиатрСоСкальпелем

Об эволюции слабительных препаратов в педиатрии Я всего 15 лет работаю педиатром (в 2011 я закончил ординатуру и пришел работать на участок в сельской поликлинике) - это вообще не срок в исторической перспективе, но когда я начинал, осмотические слабительные почти не использовались в педиатрии (молодые педиатры, можете себе представить это вообще?!). Считалось, что детям с запорами надо назначать больше воды и клетчатки, ограничивать мучное и добавлять слабящие продукты, типа чернослива и кефира - и всё. Иногда дать коротким курсом лактулозу - еще ладно, но не более. Ну и куча бездоказательной мути была в ходу, типа электрофореза с прозерином на переднюю брюшную стенку. Но макрогол (он же полиэтиленгликоль, ПЭГ, PEG) использовался почти исключительно для очищения кишки перед колоноскопией или плановыми операциями на толстом кишечнике. В первые годы я пробовал лечить детей от запоров рекомендованными тогда методами и был разочарован - каждому второму ребенку ничего не помогало, я ощущал себя бесполезным, и боялся детей с энкопрезом. Но, к счастью, вскоре в мире пошли тектонические сдвиги в этой области. В 2014 году у ESPGHAN/NASPGHAN вышел мощный и современный гайдлайн по лечению запоров у детей https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000000266 , который перевернул наши представления об эффективности и безопасности осмотических слабительных, и, наконец, дал детским врачам реально работающие схемы лечения - мы стали действительно помогать, видеть эффект у большинства детей! А спустя два года (не спрашивайте почему в таком странном порядке, это была отдельная боль) вышли четвертые римские критерии функциональных расстройств ЖКТ у детей, где наконец были даны четкие критерии функционального запора https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ , что избавило нас от необходимости агрессивно обследовать большинство таких детей, и разрешило просто лечить их, сразу, если ребенок соответствует критериям и не имеет красных флагов. После этого (первого и самого важного для меня) гайдлайна продолжили выходить новые обзоры, расширяющие/углубляющие наши знания. На моих глазах впервые появились первые стандартные дозы макрогола (0,4 г/кг/сут), потом стандартная длительность курсов (3-4 месяца минимум), потом появление очищающих доз (1,5 г/кг/сут и выше - при недостаточном эффекте), потом появлялись обзоры и консенсусы, одобряющие многолетний прием осмотического слабительного, при необходимости и тд. Мы читали все это, обсуждали на конференциях и во врачебных чатах, применяли на практике - и наша эффективность становилась все выше. Это была настоящая революция в лечении запоров и недержания кала; мы, детские врачи, стали вылечивать запоры в 9 из 10 случаев монотерапией осмотическим слабительным (макроголом); макрогол заслуженно стал золотым стандартом в педиатрии, и, пожалуй, самым назначаемым препаратом для детей после жаропонижающих. И современные схемы лечения запоров у детей состоят, прежде всего, из него: https://vk.ru/wall-141911698_4450 https://t.me/DrButriy/8543 Но оставались дети, которым монотерапии макроголом было недостаточно. Обычно это дети с многолетним опытом нелеченного или неадекватно леченного функционального запора, и/или дети с ретенционным недержанием кала, и/или с нарушением нейроразвития (с особенно стойкими плохими туалетными привычками), и/или с органическими запорами. Поэтому исследования идут дальше, и теперь такую же эволюцию, которую совсем недавно прошли слабительные осмотической группы, в педиатрии проходят слабительные стимулирующей группы. Еще недавно стимулирующие (бисакодил, сенна, натрия пикосульфат и тд) были препаратами для короткого применения (не более нескольких дней подряд), в основном для усиления действия макрогола при разрешении калового завала. Но выходит все больше обзоров, которые расширяют показания к стимулирующим слабительным (как препаратам второй линии терапии), и одобряют длительные курсы ими по 11 месяцев подряд и более! https://vk.ru/wall-141911698_4349 https://t.me/DrButriy/8062 И вот теперь, в 2026 году, в области лечения детских запоров происходят новые тектонические сдвиги, такого же масштаба. ESPGHAN/NASPGHAN впервые за 12 лет выпустили следующую версию Гайдлайна по запорам у детей: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13446596/ И, словно этого нам было мало для счастья, AGA-NASPGHAN выпустила еще и Клинический алгоритм лечения функциональных запоров у детей https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(26)00159-X/fulltext Добавьте к этому еще и вышедшие в этом году римские критерии ПЯТОГО пересмотра (вот “скелет” новой классификации https://theromefoundation.org/rome-v-criteria/ , а вот базовый документ Rome V по детским запорам https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508526001253#sec6 ) и вы поймете, о каком масштабе изменений идет речь. Что там нового? Много чего! В Римских критериях V, например, изменилось следующее: • Больше нет разделения критериев запора на “младенцы/тоддлеры (0–4 года)” и “дети/подростки (4–18 лет)”. Теперь все педиатрические расстройства классифицируются по анатомическому принципу и типу симптомов. Запоры ушли в единую большую группу “Расстройства дефекации и аноректальной зоны” • Разделены критерии для ученых (жесткие), и критерии для врачей (гибкие). Теперь для постановки диагноза на приеме клиницисту необязательно строго высчитывать “частоту симптомов в неделю на протяжении стольких-то месяцев”. Если есть четкий клинический паттерн симптомов и они субъективно нарушают качество жизни ребенка - это необходимое и достаточное условие чтобы поставить DGBI (Disorders of Gut-Brain Interaction, расстройства оси мозг-кишечник). • Из названия официально убирается слово “функциональный”. Вместо “функционального запора” у детей теперь вводится понятие “хронического запора”. Это сделано, чтобы уйти от стигматизации (“функциональный” звучит как психосоматический, или надуманный) и подчеркнуть, что в основе лежит реальное нарушение взаимодействия по оси головной мозг - кишечник. И т.д. В гайдлайнах нового еще больше, см картинки под постом. Значит мы будем еще эффективнее, главное не лениться читать и не бояться применять новое. PS Это я готовлюсь к последнему в этом году вебинару для врачей и готовых глубоко погружаться родителей: “Запоры и недержание кала у детей и подростков, тактика педиатра”. Он пройдет 11 ноября в 19-00 по Москве. Обсудим там самые современные (из реально доступных обычному амбулаторному врачу в России) методы лечения этих заболеваний. Зарегистрироваться можно тут: https://sergeibutrii.ru/ Wiley Online Library Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children Background: Constipation is a pediatric problem commonly encountered by many health care workers in primary, secondary, and tertiary care. To assist medical care providers in the evaluation and mana...

Forwarded From СДВГ_брошюра_для_родителей.pdf 787.5 KB У нас на подходе новый гайд про СДВГ. Теперь всем родителям буду раздавать на приёме. Отправьте близким, чтобы мракобесы не смогли запутать вас альтернативными концепциями)

Светлая память коллеге..

У терапевта к пациенту лишь два вопроса основных чего приперся с ерундою и где ж ты раньше был родной (с) Примерно так можно коротко описать разницу между неинфекционными сыпями (которые часто бывают самопроходящими и не требуют лечения) и инфекционными сыпями (которые нужно не только срочно лечить, но и принимать меры против заражения других членов семьи, а также детей в садике/школе). Активно готовлюсь к вебинару по инфекционным сыпям в педиатрии. Он уже через неделю, в среду, 21 октября в 19-00 по Москве. …Мне ужасно не хватало таких знаний самому, когда после ординатуры я вышел работать в деревенскую поликлинику, поэтому я построил обучение в этом вебинаре так, как сам бы хотел этому учиться 14 лет назад. Я тогда первые пару лет на участке “выживал” только методом “отсроченного ответа”)). Приводят ко мне ребенка с сыпью, а я понятия не имею что это. И я такой: "Вы знаете, у вас довольно необычный клинический случай, у меня есть несколько мыслей, но пока не хочу озвучивать, боюсь увеличивать вашу тревожность; лучше посоветуюсь с коллегами, почитаю справочник и завтра скажу точнее. Пожалуйста, зайдите ко мне завтра после приема. Не сможете? Ну ок, пришлите мне на емейл фото того, как сыпь будет выглядеть завтра утром, и общее состояние опишите. А я пока посоветуюсь со знакомым дерматологом по вашему случаю", - и вечером после смены скорее к старшим коллегам за советом, и за книги. Метод, конечно, неплох: и глупость не сморозил, и у семьи ощущение консилиума осталось, и фотки интересные в компьютере копятся, и у старших коллег поучусь, и мотивацию атласы вечером полистать получил, и динамика сыпи видна (это всегда полезнее разового осмотра), и семье прямой контакт дал (если будет хуже - напишут, не запущу ребенка), сплошной профит. И все же метод весьма трудозатратный, очень медленно копится насмотренность и кругозор, очень сложно обретать уверенность в своих врачебных силах, когда каждый раз новая сыпь вводит тебя в ступор. Инфекционные сыпи, как я уже упомянул, плохи еще и тем, что среди них довольно мало “самопроходящих”, не требующих от врача лечения. Напротив, обычно их нужно начинать лечить немедленно, пока они не развились в более тяжелую форму, не привели к осложнениям, и не заразили других детей - тут часто бывает некогда взять время на раздумье. Вот тут, например, рассказывал, как я растерялся когда впервые увидел керион: https://vk.ru/wall-141911698_2824  https://t.me/DrButriy/3920  А маме ребенка с керионом не скажешь “приходите завтра”, и со стафилококковой обожженной кожей не скажешь, и с корью, и с рожистым воспалением, и младенцу с омфалитом, и кормящей женщине с лактационным маститом. Да, кстати. Некоторые темы, которые будем разбирать на вебинаре, формально напрямую к сыпям не относятся (лимфадениты, маститы, флегмоны, кольчатые черви-паразиты и тд), но мне показалось важным включить в презентацию и их, так как семья часто обращается со всем этим сначала к педиатру, и важно сориентироваться быстро и не ударить в грязь лицом. Так что приходите, покажу много крутых фотографий болезней, расскажу лайфхаки и случаи из практики, научу отличать “ерунду” от “гдежтыраньшебылродной”. Будет интересно.   Регистрация тут: http://sergeibutrii.ru/